同时患上多发肾结石+骨质疏松，如何补钙好？

这是一个近几年一直困扰李奶奶的难题。水喝得不少，钙也坚持在补，牛奶、蛋白质、蔬菜水果、晒太阳，一样没拉下，可每年的体检，骨密度却在节节溃降。从+0.5，到-5.1，只用了短短不到5年的时间。而多发性尿路结石的病痛已经20多年了，结石卡顿时刻骨铭心的疼痛，尿路感染时满腹下坠的不适，时不时因结石的活动而引发的尿血隐血，20年前行输尿管结石取石术的惊心动魄……让李奶奶的记忆里满是痛苦。 

近日，李奶奶感觉到腰背部疼痛、肛门坠胀、双下肢无力越来越严重，自己也深深意识到，自己的病得好好瞧瞧了。于是，在家人陪伴下入住邵阳市中心医院全科医学科。

全科医学科是国家全科住院医师规范化培训基地，特色医疗是常见病、多发病的整体综合治疗。该科科主任孙向华主任医师、罗曼主任医师每日亲临一线诊查患者，带领医生和学员们用系统的视角、整体的思路、开拓的思维，综合的分析接诊病患，该科最常做的一项工作之一就是：病例讨论。孙主任、罗主任在教学工作中，最喜欢问的一个问题就是：“为什么？”引发医生和学员们思考。

在讨论李奶奶的病情时，孙主任说：李奶奶有常年严重的多发泌尿系统结石，腰椎检查显示有陈旧的压缩性骨折，可以诊断为重度骨质疏松，还有20多年的高血压病史，这次的症状是全身性的，我们除了要解决患者尿路结石梗阻并感染的问题，还要综合考虑：为什么？是不是有甲状旁腺功能亢进的可能？这一“为什么”的思路，让年轻的罗艳红医生茅塞顿开。

临床医生的思路引领着诊断与治疗工作的前行，但确诊需要证据。罗医生找来关于原发性甲状旁腺疾病的专家共识诊疗指南，指南里几乎所有关于原发性甲状旁腺功能亢进的辅助检查，中心医院都可以做。骨密度检查结果-5.1，甲状旁腺激素水平高于正常值，甲状旁腺B超显示有增生结节。但血钙、血磷、肾功能均在正常值内，放射性核素检查（ECT）未见明显异常，初步考虑是一种特殊类型的原发性甲状旁腺功能亢进。

如果是这样，就不能贸然补钙，补钙只会加重钙磷代谢紊乱，钙进入不了骨骼，却进入泌尿系统形成结石。

但李奶奶的病情显然还存有疑点，确诊证据不足。B超科主任谢丽萍主任亲自为李奶奶做甲状旁腺超声检查，左侧两处位置很深、回声不太清晰的增生组织被谢主任的火眼金睛发现，三维立体的彩超检查，详细精准的描述与测量，为临床医生提供了准确的参考，乳甲外科的佘键涛医生在超声引导下行甲状腺背侧肿物细针穿刺检查，检验科对穿刺洗脱液进行甲状旁腺激素检验，明确诊断后，李奶奶的补钙治疗更小心谨慎了，遵医嘱行唑来膦酸治疗骨质疏松，口服钙片和骨化三醇补钙，监测血钙水平，及时调整补钙剂量，防止高钙血症或低钙血症。

李奶奶身患这一特殊类型的原发性甲状旁腺功能亢进——即正常血钙原发性甲状旁腺功能亢进（NPHPT），其在PHPT（原发性甲状旁腺功能亢进）中不足10%，国内鲜有报道，但近期越来越多的欧美国家报道了此类病例。

因为病例少见，李奶奶的女儿就想上知乎去问问，到省里的大医院看看，再决定如何治疗。但知乎上的讯息显示，号称北京和上海大医院的专科大咖，数十年见过的PHPT病例也只有两位数，请省里大医院的专家看了，建议先观察，理由是电解质都还是正常的。

李奶奶内心一直非常地相信中心医院，又听说中心医院乳甲外科开展了尿毒症晚期继发性甲状旁腺功能亢进的协同小组工作，近几年为数百名晚期尿毒症患者实施了甲状旁腺摘除手术，就寻思着要找乳甲外科的医生会诊。乳甲外科关于《甲状旁腺疾病》宣传小册子，用“自嗨”、“你嗨我也嗨”等风趣幽默的描述和形象的图片，让李奶奶一下子就明白了自己的病因，近些年致力补钙,却愈来愈严重的骨质疏松和肾结石的根本病因在哪里了？！

见到乳甲外科戴斌主任的李奶奶态度非常地明确和坚决，强烈要求做手术，摘除“自嗨”的增生甲状旁腺。

虽然治疗指南里的治疗方案，手术是首选，但手术并不能逆转已发生的多发性肾结石，对骨质疏松也只是起到缓解的作用。确切地说，这是一个防范于未然的手术，手术的意义和价值，并没有医疗文献能够查阅。而手术和麻醉本身，是有一定风险的。

为了确保患者及家属能够知晓手术的意义和效果，戴斌主任和刘华江医生仔细进行术前谈话，让患者和家属对疾病与预后有充分的知情同意和思想准备。

甲状旁腺的位置很深、周边组织解剖复杂，重要的血管神经多，而且增生的腺体和肿块很小，手术的精细程度高，但这些都难不倒心灵手巧、有着丰富手术实战经验的医生团队，手术很顺利，术后恢复很快，不到24小时，李奶奶就能基本自己照顾自己了，不到48小时，李奶奶就出院回到自己温暖的家了。

术后李奶奶对亲戚朋友骄傲地说：“手术前我就在想，晚期尿毒症患者继发甲状旁腺增生，情况那么艰难复杂的手术，乳甲外科的医生们都能做得下来，所以，虽然我这病少见，但我绝对100%地信任中心医院的医生，我就决定选在中心医院做手术！你们看，我的判断是对的吧！”言语之中充满自豪。

术后一个月，李奶奶返院复查，甲状腺功能、血钙水平正常，甲状旁腺激素水平也回归正常，骨密度检查从-5.1改善至-4. 5。看到多年一直在下跌的骨密度指标终于止降回升，李奶奶的心情大好，对未来充满了期待，已经在做长期与短期的旅游计划了。

而如今，罪魁祸首的增生甲状旁腺组织已清除干净，李奶奶可以安心地补钙啦！再也不用担心，补进去的钙又被搬到泌尿系统形成结石啦，实乃可喜可贺！